Ce trebuie sa stii despre malprezentari

Malprezentarile constituie o modalitate anormala de pozitionare a copilului in momentul nasterii si pot necesita interventie medicala, respectiv nastere prin cezariana. Ce tipuri de malprezentari exista, prin ce anume se caracterizeaza fiecare si cum pot fi remediate veti afla in continuare.

Ce sunt malprezentarile?

Pozitia unui bebelus la finalul sarcinii constituie un aspect important cu privire la modul in care va decurge nasterea. Desi majoritatea bebelusilor intra in pelvis cu capul inainte (termen desemnat in domeniul medical drept prezentatie) si cu barbia impinsa catre piept, pozitie cunoscuta drept occipito-anterioara stanga, unii nu fac acest lucru. Malprezentarea/malprezentatie este termenul folosit de specialisti cand bebelusul se afla in pozitia gresita pentru nastere comparativ cu pelvisul matern, respectiv alta decat cea de vertex (cu varful capului inainte).

Prin urmare, diversele malprezentari pot fi (cu mentiunea ca unele lucrari de specialitate incadreaza drept malprezentari pe cea cefalica-exceptie vertex, pelviana, transversa, restul fiind considerate malpozitii) dupa cum urmeaza:

– prezentatie cefalica (cu capul inainte) sinciput (cu fruntea inainte), in sprancene (cu sprancenele inainte), cu fata sau cu barbia inainte

– prezentatia pelviana (fesele sau picioarele inainte) completa, modul picioarelor inainte sau franca (sezutul inainte)

– prezentatia transversa de brat, umar sau trunchi

Factorii predispozanti la malprezentari includ: prematuritatea, sarcinile multiple, anormalitatile uterului (fibroame), uter septet partial, fetus anormal, placenta praevia, primiparitatea (gravidele aflate la prima sarcina).

Prezentatia pelviana

Este cea mai des intalnita forma de malprezentare, majoritatea copiilor fiind identificati chiar inainte de travaliu (o treime din copii sunt diagnosticati prin palpare directa prin cervix); este mai frecventa in travaliul prematur. Dupa varsta gestationala de 37 saptamani, versiunea cefalica externa poate fi incercata prin rasucirea manuala a bebelusului /manipularea abdomenului mamei. Aceasta manevra reduce riscul de nastere non-cefalica si nu este periculoasa. Tehnicile de postura materna au fost de asemenea testate, insa nu se cunoaste eficacitatea lor. Multe gravide cu prezentatie pelviana pot naste pe cale vaginala. Factorii care usureaza acest tip de nastere includ: o greutate a copilului intre 2-3,8 kg amplasat intr-o prezentatie simpla (nu cu picioarele sau genunchii inainte), lipsa unei cezariene anterioare si un pelvis de dimensiune medie.

In cadrul unui studiu, femeile care au optat pentru o cezariana electiva in cazul unei prezentatii pelviene in prima sarcina au prezentat 1 din 10 sanse sa necesite o interventie cezariana pentru o prezentatie pelviana la o sarcina ulterioara. In ansamblu, incidenta unei cezariene repetate pentru al doilea copil a fost de 43,8% iar cele care au trecut prin travaliu s-au incadrat intr-un procent de 84% de nastere vaginala (rezultate favorabile comparate cu femeile ce au trecut printr-o nastere cezariana electiva cu prezentatie cefalica in prima sarcina).

Prezentatie transversa

Cand fatul este pozitionat cu capul pe o parte a pelvisului si cu fesele in cealalta parte (pozitie transversa), nasterea vaginala este imposibila. Aceasta necesita interventie cezariana, in afara de situatia in care se modifica de la sine sau este modificata spre finalul sarcinii. Chirurgul/specialistul poate reusi sa roteasca fatul prin peretele uterului odata ce peretele abdominal a fost deschis. In caz contrar, o incizie uterina transversa este necesara pentru a dobandi acces la un pol fetal. Versiunea podalica interna nu mai este incercata, iar prezentatia transversala este asociata cu un risc de prolaps de cordon ombilical de pana la 20%.

Prezentatia occipito-posterioara

Aceasta este cea mai des intalnita malpozitie in care capul se angajeaza initial normal, insa ulterior occiputul se roteste mai degraba posterior decat anterior (bebelusul are capul in jos cu nasul si barbia indreptata in sus catre abdomen si nu catre spatele mamei). 5,2% din nasteri sunt persistente occipito-posterioare.  Aceasta pozitionare conduce la un vertex slab flexat; fontanela anterioara este resimtita anterior, iar cea posterioara poate fi de asemenea palpabila posterior. Poate aparea ca urmare a unui os sacru plat, a unui cap slab flexat sau a contractiilor uterine slabe care nu pot impinge capul in jos spre pelvis cu suficienta tarie pentru a produce rotatia corecta.

Deoarece sarcinile cu prezentatie occipito-posterioare conduc adesea la un travaliu lung /lent (in plus gravidele experimenteaza mai multa durere de spate), sunt necesare monitorizarea materna si fetala deosebita. Se recomanda deseori antestezie epidurala si administrarea de lichide pentru mama. Aceasta poate simti nevoia sa impinga inainte de dilatatie completa, insa trebuie descurajata. Daca capul iese in pozitie cu fata la pubis, atunci nasterea vaginala este posibila cat timp dimensiunea pelvisului este adecvata. In caz contrar, se pot impune nasterea asistata cu forceps sau cezariana.

Prezentatia occipito-transversala

Capul iese initial corect, insa nu reuseste sa se roteasca si ramane intr-o pozitie transversa. Alternative ale nasterii includ: al doilea stadiu este atins, capul trebuie rotit manual cu un forceps Kielland sau extras cu vacuum; nu trebuie sa se faca acest lucru daca exista acidoza fetala din cauza riscului de hemoragie cerebrala.  Prin urmare, trebuie sa existe un protocol de interventie imediata; in cazul in care nasterea asistata esueaza, se apeleaza la cezariana. Unele spitale prefera sa opteze direct pentru cezariana fara a mai apela la forceps.

Prezentatii faciale

Acestea apar daca exista extensie completa a capului fetal si apare in 1 din 1000 nasteri. Daca exista o dimensiune pelviana adecvata si rotatia capului in pozitia mento-anterioara, nasterea vaginala ar trebui obtinuta dupa un travaliu lung. Rotatia pe spate a capului la o pozitie mento-posterioara necesita o interventie cezariana. Trebuie sa stiti ca bebelusii care se nasc in aceasta pozitie au de obicei capul umflat si vanat dupa nastere (se amelioreaza in cateva zile).

Prezentatia in sprancene presupune ca capul fatului sa se afle intre extensia completa si flexiunea completa, asa incat sa fie prezent cel mai mare diametru (mento-vertex) si apare in 0,14% din nasteri. Sunt de obicei diagnosticate odata ce travaliul este initiat. Fonatanela anterioara si crestele orbitale sunt palpabile la examen vaginal. Cu exceptia cazului in care capul flexeaza, o nastere vaginala nu este posibila si se impune cezariana.

Distocia umerala

Acesta este termenul folosit pentru situatia in care umarul bebelusului se blocheaza in canalul vaginal dupa ce capul sau a iesit. Este dificil de anticipat, insa cand apare constituie urgenta medicala. Specialistul solicita mamei sa isi modifice pozitia si manevreaza copilul pentru a elibera umarul; de cele mai multe ori procedura are succes si bebelusul se naste pe cale vaginala. Insa, in unele cazuri cand umarul este eliberat, copilul poate suferi leziuni. Rareori se impune interventie cezariana.

Management general pentru malprezentari

Se realizeaza o evaluare rapida a starii generale a femeii, inclusiv a semnelor sale vitale (puls, tensiune, respiratie, temperatura), se verifica starea fetala- se ausculta ritmul cardiac imediat dupa o contractie, se urmareste timp de un minut intreg cel putin odata la fiecare 30 minute in timpul fazei active si la fiecare 5 minute in cel de-a doua etape a travaliului. In cazul in care exista anormalitati de ritm cardiac (mai putin de 100 sau mai mult de 180 pe minut), este suspectata suferinta fetala. Daca membranele s-au rupt, specialistul trebuie sa verifice culoarea lichidului amniotic scurs; prezenta meconiului gros indica necesitatea unei monitorizari indeaproape si o posibila interventie pentru a reduce suferinta fetala. Absenta unui lichid scurs dupa ruptura membranelor indica un volum redus de lichid amniotic care poate fi asociat de asemenea cu suferinta fetala. Exista situatii in care malprezentarile pot pune in pericol mama sau copilul si medicul este cel in masura sa intervina prin efectuarea unor incizii chirurgicale ale vulvei (pentru a largi spatiul de trecere); daca riscul este crescut atat pentru mama, cat si pentru copil (risc de infectii, copil de dimensiune mare), se impune nastere prin cezarina (se incizeaza peretele abdominal si cel uterin si este extras fatul).

Domnul doctor Iosif Niculescu, medic specialist obstetrica-ginecologie, Intermedicas-Second Opinion ne ofera urmatoarele informatii despre malprezentari:

“Vorbim in general despre prezentatii, varietati de prezentatii si pozitii. Prezentatia normala, cea mai frecventa, considerata eutocica (normala), este craniana, cu regiunea occipitala a copilului la stanga mamei, catre anterior, in asa fel incat iesirea din canalul de nastere sa se faca cu fata catre posterior.

Varietatile de prezentatie craniana, asa zise posterioare, in care regiunea occipitala a copilului se gaseste in partea posterioara a pelvisului matern, sunt dificile, presupun travalii laborioase si se soldeaza de multe ori cu leziuni obstetricale importante.

O alta varietate de prezentatie craniana este prezentatia faciala, care in anumite conditii, poate sa se petreaca spontan.

Toate celelalte varietati de prezentatie craniana: frontala, bregmatica, sunt de regula greu de realizat pe cale naturala.

Prezentatia pelviana, in care fatul intra in canalul de nastere cu pelvisul, respectiv picioarele, este considerata in ziua de astazi ca distocica (anormala) si in urma unui studiu efectuat la nivel european, nu exista argumente solide pentru nasterea pe cale vaginala, din prezentatie pelviana.

Prezentatia transversa este apanajul nasterilor operative.

Exista de asemenea prezentatii compuse: mana – craniu, picior – craniu.

Varietatile posterioare de prezentatie craniana pot, in timpul travaliului, sa se transforme in prezentatii anterioare prin rotatia craniului in bazin. Schimbarea pozitiei in timpul travaliului poate sa ajute in acest sens, uneori insa e nevoie de interventie obstetricala (forceps etc.). Prezentatiile transversa si pelviana pot beneficia inaintea nasterii de asa-zisa versiune externa, in care se incearca, prin manipulare externa, repozitionarea fatului in prezentatie craniana. In Romania, exista relativ putina experienta cu asemenea proceduri. Autori englezi raporteaza o rata de reusita de pana la 70% a procedurii de versiune externa.

Ca orice prezentatie craniana altfel decat cea cu occiputul anterior, respectiv fata posterior, cat si prezentatia pelviana transversa si compusa pot sa ridice probleme obstetricale majore si reprezinta indicatie legitima pentru nastere operativa.”

Multumim domnului doctor Iosif Niculescu pentru ajutorul acordat in realizarea articolului.

Surse:

http://hetv.org; Travaliul si nasterea; http://patient.info; https://en.wikipedia.org;www.pregnancyatoz.org