De vorba cu medicul: de ce analgezia inhalatorie este recomandata in nasterea naturala

Care este mecasnismul durerii resimtita la nastere, ce beneficii confera analgezia inhalatorie sau gazul ilariant in nasterea naturala, precum si informatii despre procentul in continua crestere al interventiilor cezariene veti afla in continare direct de la specialist:

Articolul urmator a fost realizat prin amabilitatea domnului doctor Andrei Voichitoiu, medic specialist Obstetrica-Ginecologie in cadrul IOMC Polizu:

Mecanismul durerii de la nastere

Nasterea este caracterizata de totalitatea fenomenelor fiziologice, mecanice si biochimice care duc la expulzia fatului si a anexelor sale in afara cailor genitale materne, simptomul central ce domina tabloul clinic al acesteia fiind durerea care apare in mod fiziologic in timpul acesteia. Asociatia Internationala pentru Studiul Durerii (IASP), in 1986, a definit durerea ca “o experienta dizagreabila, senzoriala si emotionala, asociata unei leziuni tisulare reale sau potentiale”.

Durerea, aparuta in diversele faze ale nasterii, desi avand o intensitate si un sediu diferit de la o parturienta la alta, este in toate cazurile un factor de stres fizic si psihic, cu repercusiuni asupra homeostaziei intregului organism, acest lucru legitimand terapia analgetica. Desi abolirea suferintei femeii din timpul nasterii ramane un deziderat greu de atins, ea reprezinta si un drept al acesteia, tintind din ce in ce mai mult spre „umanizarea” nasterii. Aceasta experienta neplacuta este insotita de un raspuns complex al organismului si nu poate sa apara decat in contextul prezentei starii de constienta.

Raspunsul organismului este proportional cu intensitatea stimulului dureros si are repercusiuni negative asupra acestuia, ceea ce face ca tratamentul acestuia sa aiba si o justificare data de efectele negative ale durerii asupra fiziologiei nasterii. Durerea este insotita intotdeauna de reactii produse de activarea sistemului nervos simpatic: reactie vegetativa cu hipertonie simpato-adrenergica, cu importante efecte asupra organismului matern si fetal.

Dupa criteriul temporal, in clasificarea durerii se disting: durerea acuta, intensa, cu aparitie rapida, insotita de reactii vegetative cu hipertonie simpato-adrenala si durerea cu instalare lenta, de intensitate mai redusa.Durerea determina cresterea tonusului simpatic si a mecanismelor endocrine mediate la nivel hipotalamic cu inducerea unui raspuns neurohormonal ce se traduce in final prin cresterea concentratiei hormonilor catabolici (catecolamine, cortizol, glucagon), consecintele metabolice sunt: negativarea balantei azotate, intoleranta la glucide cu hiperglicemie, cresterea lipolizei si a acizilor grasi liberi. Efectele cardiovasculare contau in cresterea tensiunii arteriale, a frecventei cardiace si a rezistentei vasculare periferice.Asupra metabolismului parturientei se exercita urmatoarele efecte – cresterea consumului global de oxigen si cresterea productiei de dioxid de carbon ce stimuleaza o crestere concomitenta a fluxului ventilator.

Homeostazia sangelui este de asemenea influentata de durere, aceasta determinand cresterea adezivitatii trombocitelor, diminuarea procesului de fibrinoliza cu inducerea unui status de hipercoagulabilitate, care, asociat cu efectele microcirculatorii ale catecolaminelor, de vasoconstrictie, pot favoriza aparitia trombozelor.

Durerea este un simptom cu o variabilitate individuala ce tine de parametrii emotionali, motivationali, cognitivi, sociali, precum si de circumstantele culturale specifice fiecarei femei. Studiile clinice au relevat ca durerea din timpul nasterii este cea mai severa durerea pe care o femeie o va experienta in timpul vietii sale. Pentru multe femei, in special nulipare, nivelul durererii din timpul travaliului poate fi definit ca fiind foarte sever sau intolerabil. Durerea din timpul travaliului si a expulziei este resimtita diferit de catre parturiente.

Tratamentul durerii din timpul nasterii

Tratamentul farmacologic al durerii din timpul nasterii a fost introdus la mijlocul secolului al XIX-lea, desi initial aceste tehnici analgezice au fost controversate, multe dintre moasele si medicii obstetricieni sustinand ca durerea trebuie sa fie un acompaniament natural si necesar al nasterii. Colegiul American de Obstetrica si Ginecologie (ACOG), sustine conceptul dupa care solicitarea materna este o indicatie medicala suficienta pentru instituirea analgeziei in timpul travaliului.

Analgezia in travaliu se poate realiza in prezent prin diferite tehnici şi metode, farmacologice si psihologice, care interfereaza perceperea durererii (la diferite nivele ale caii de transmitere a sensibilitatii dureroase), dar si elemente care tin de factorii psihici, cum ar fi anxietatea, care o potenteaza.

Nu exista o metoda ideala care sa aiba eficienta maxima si efecte secundare minime. Pentru ca analgezia in travaliu sa fie eficienta se recomanda: individualizarea terapiei in functie de particularitatile nasterii, cat si luarea in considerare a efectelor secundare asupra fatului. Se prefera realizarea de asocieri de substante analgetice, eficienta analgeziei fiind crescuta prin potentare si sinergism, dozele analgetice fiind reduse fata de monoterapie, cu efecte secundare mult reduse.

Protoxidul de azot in analgezia durerii

Unul din mijloacele de scadere a intensitatii percepţiei dureroase in travaliu, administrarea amestecului gazos protoxid de azot cu oxigen este folosit cu succes de multi ani in tari cu sisteme de sanatate dezvoltate, alaturi de alte metode si tehnici analgetice. Acesta este recomandat de mai multe avantaje printre care un nivel algic suportabil, cu risc minim materno-fetal, scaderea agitatiei psiho-motorii a gravidei in timpul travaliului, reducerea tensiunii psihice si imbunatatirea reactiilor comportamentale in timpul nasterii.

In functie de concentratia in care este administrat, N2O poate avea efect sedativ, anxiolitic, analgezic sau anestezic usor. Concentratiile subanestezice de N2O produc efecte analgezice si anxiolitice, fara sa afecteze constienta pacientului. Studiile actuale arata ca mecanismul de actiune al N2O are caracteristici comune cu alti agenti anestezici, incluzand ketamina, mecanism ce difera de mecanismele agentilor anestezici intravenosi.

Analgezia inhalatorie: mod de administrare si avantaje

Analgezia inhalatorie este o metoda de analgezie in travaliu cu avantaje certe demonstrate in zeci de ani de experienta in tari cu sisteme de sanatate dezvoltate cum ar fi Suedia, Norvegia, Danemarca, Anglia etc. si efecte secundare asupra mamei si fatului absente. Ea consta in administrarea in concentratii mici a anestezicelor inhalatorii in monoterapie sau ca supliment la anestezia regionala si locala pentru reducerea durerii in timpul travaliului. Un alt avantaj al acestei tehnici anestezice este ca permite gravidei sa ramana treaza si sa poata coopera.

Anestezicul se poate administra de catre medic, asistent sau gravida pe masca sau cu ajutorul unei piese bucale. Administrarea anestezicelor inhalatorii poat fi intermitenta, numai in timpul contractiilor sau continuu, functie de tipul acestora. Pe langa scaderea intensitatii perceptiei dureroase, apare si modificarea componentei afective a parturientei prin efectul anxiolitic si sedativ, asigurand imbunatatirea reactiilor comportamentale prin cresterea stabilitatii psihice şi a cooperarii, cunoscut fiind ca durerea modifica colaborarea cu medicul obstetrician a gravidei, iar participarea materna este esentiala pentru finalizarea cu succes a nasterii.

Avantajele analgeziei inhalatorii cu amestecul gazos protoxid de azot-oxigen 50-50% in timpul travaliului sunt:
-Poate fi indicat in orice moment al travaliului si pentru orice durata de timp;
-Poate fi folosit singur sau in asociere cu alte metode si tehnici analgezice;
-Poate fi asociat in orice moment al travaliului in care metodele de analgezie sunt insuficiente;
-Efectele dispar dupa cateva expiruri fara masca (in aproximativ 5 minute);
-Ascocierea cu oxigenul este benefica pentru fat;
-Instalarea efectului analgetic este imediata;
-Nu are efecte secundare pentru mama, fat sau nou-nascut;
-Nu interfereaza cu eliberarea de oxitocina,
-Nu are efect de deprimare a activitatii muschiului uterin si deci nu impune cresterea dozei de oxitocina sintetica; de asemenea, folosirea ei nu creste numarul interventiilor instrumentale la nastere;
-Nu necesita, ca in cazul altor tipuri de analgezii ce pot fi utilizate in sarcina, abord venos, sondare urinara, monitorizare fetala continua sau alte proceduri invazive ce restricţioneaza miscarile mamei in timpul travaliului;
-Utilizarea ei poate fi facuta si in post-partumul imediat pentru analgezie in timpul epiziorafiei sau pentru suturarea altor solutii de continuitate de la nivelul canalului de nastere;
-Auto-administrarea amestecului gazos permite pacientei posibilitatea de a se simti implicata activ in travaliu, controlarea cantitatatii si a momentului in care aceasta il foloseste si, de asemenea, ii ofera un confort psihic pacientei, scazandu-i astfel anxietatea;
-Daca pacienta considera ca analgezia oferita este insuficienta sau daca situatia necesita interventie chirurgicala, acesta poate fi intrerupta imediat si inlocuita cu alta metoda de analgezie sau anestezie, fara efecte secundare.

Interventiile cezariene in continua crestere

Unul din motivele principale pentru care gravidele au tendinta sa opteze pentru operatie cezariana este durerea in travaliu. In Romania ne confruntam, din pacate, cu o crestere fara precedent a numarului nasterilor prin operatie cezariana. Aceasta crestere este datorata in mare masura unor deficiente in pregatirea gravidelor pentru nastere, cat si in conducerea si asigurarea confortului minim in timpul travaliilor. Obstetrica moderna presupune si o limitare a durerii in cursul travaliului, deoarece stresul dureros poate influenta negativ mecanismele nasterii si poate afecta calitatea produsului de conceptie; de aceea, in conducerea corecta a travaliului este important sa se asigure conditii analgezice cat mai bune, pentru a oferi un nivel de confort care sa nu interfereze cu mecanismele nasterii si sa nu afecteaze nou-nascutul. O astfel de nastere pe cale naturala, acompaniata de o durere suportabila este aleasa din ce in ce mai mult de gravide.

Trebuie sa subliniez dorinta colectivului din Maternitatea Polizu, condus de Prof. Univ. Dr. Nicolae Suciu, din care fac si eu parte, de a promova nasterea pe cale naturala, care are multiple avantaje pentru mama si nou-nascut. Pentru aceasta, in Clinica Polizu analgezia la nastere se poate realiza atat cu ajutorul metodelor invazive – analgezia peridurala, cat si prin analgezia inhalatorie cu protoxid de azot, care este folosita de cativa ani cu rezultate foarte bune. Promovarea acestei metode de combatere a durerii in travaliu, utilizata pe scara larga in tarile cu traditie in asistenta la nastere (Anglia, Suedia, Olanda, Germania, Norvegia, Danemarca etc.) va duce la o scadere a indicatorilor de cezariana prin asigurarea unui confort corespunzator pentru mamici. De asemenea ea va duce la prevenirea unor complicatii ale travaliilor care apar prin suferinta indusa in timpul nasterilor ce are de multe ori consecinte nefaste asupra organismului matern si fetal.

Multumim domnului doctor Andrei Voichitoiu pentru ajutorul acordat in realizarea articolului.