Mituri si adevaruri in nasterea naturala: dureri, analgezii si anestezii

20 Decembrie 2017

de Irina Olteanu

Scoala Parintilor Responsabili – analgezii si anestezii

Doamna doctor Anamaria Harabor Medic primar ATI, manager Spitalul Clinic de Obstetrica Ginecologie Buna Vestire Galati ne-a oferit urmatoarele informatii:

Nasterea naturala este un proces fiziologic, iar debutul analgeziei la nastere are originea in China antica, cand a fost utilizat opiumul si acupunctura. In 1591 o femeie a fost arsa pentru ca a cerut ajutorul unei vrajitoare sa-i aline durerile la nastere pentru ca in acelasi oras, cu 300 ani mai tarziu, sa se efectueze prima anestezie obstetricala. Anestezia a capatat popularitate in ceea ce priveste analgezia la nastere abia dupa John Snow a administrat cloroform reginei Victoria la nasterea printului Leopold. Cu 30 de ani mai tarziu se combina protoxidul de azot cu oxigenul, iar in 1880, in Sankt Petersburg se realizeaza prima analgezie obstetricala cu ajutorul protoxidului.
In 1891 Bier demonstreaza ca punctia lombara este o procedura clinica practica, urmand la cativa ani mai tarziu sa se introduca in practica umana anestezia spinala. In Romania prima anestezie spinala, rahianestezie este realizata in 1899 pentru ca in 1901 sa inceapa sa fie folosita si in Statele Unite, iar din 1902 sunt introduse analgeticele sistemice la nastere prin folosirea combinatiei morfina si scopolamina.
De la inceputul secolului trecut se schimba practica si rationamentul nostru ca anestezisti in a utiliza orice fel de anestezie la nastere, avand in vedere reactiile adverse neonatale posibile, dar si efectul anestezicelor asupra evolutiei nasterii astfel incat anestezistii au devenit mai reticenti la utilizarea oricarei noi tehnici. Avand in vedere ca toate modificarile fiziologice din sarcina influenteaza profund raspunsul matern la administrarea de analgezice si anestezice.
Mecanismele durerii la nastere reprezinta inca un subiect in dezbatere intrucat aceleasi contractii uterine sunt dureroase in timpul nasterii, spre deosebire de cele din timpul sarcinii sau din post-partumul imediat.
In perioada intaia a nasterii care este perioada dintre debutul travaliului si pana la dilatatia completa, cand colul se dilata impreuna cu segmentul uterin inferior, durerea pleaca de la nivelul cervixului, dilatarea corelandu-se cu intensitatea durerii. Durerea nu este bine localizata de catre pacienta, dar este severa si mai usor de cupat de catre noi.
In perioada a doua, cand are loc expulzia fatului si a anexelor fetale, durerea apare prin distensia planseului pelvin, a vaginului si a perineului, fiind de data aceasta bine localizata de catre pacienta, ascutita, dar mai dificil de abordat din punctul de vedere anestezic.
Ce metode avem de analgezie la nastere? Avem psihoprofilaxie si metode nefarmacologice, analgezie sistemica (a intregului organism) si analgezie loco-regionala. Psihoprofilaxia, raspandita de Ferdinand Lamaze, reprezinta cursuri de educatie, relaxare si exercitii de respiratie, se adreseaza atat viitoarelor mame cat si viitorilor tati avand ca efecte cresterea controlului matern si o cooperare mai buna, reducerea anxietatii si a durerii materne, scaderea necesarului de analgetice, scurtarea nasterii si reducerea suferintei fetale. Sprijinul emotional oferit de prezenta sotului sau al unui membru al familiei in sala de nastere este urmat de reducerea anxietatii, dar si a cantitatii de analgezice pe care o folosim.
Unele dintre metodele nefarmacologice necesita un echipament minim, cum ar fi masajul sau utilizarea terapeutica a modificarilor de temperatura, pozitia verticala, altele necesita un echipament specializat, cum ar fi biofeedback-ul, stimularea electrica nervoasa transcutana, acupunctura si hipnoza. Masajul scade disconfortul, compresele calde si reci scad perceptia dureroasa, hidroterapia are efect dublu (scade atat anxietatea legat de durere, cat si creste eficienta contractiilor uterine).
Procedeele de biofeedback sunt utilizate impreuna cu tehnicile Lamaze, dar nu aduc un avantaj substantial, stimularea electrica transcutana diminueaza perceptia durerii, dar interfereaza cu perceptia electronica a BCF-urilor, acupunctura poate avea si ea avantaje, dar trebuie tinut cont de particularitatile etnice si culturale ale pacientelor (fiind acceptata mai mult de pacientele asiatice). Hipnoza este utila pentru pacientele care au fost bine pregatite anterior nasterii, dar care au mai practicat metoda, avand risc de anxietate extrema sau chiar de psihoza.
Analgezia sistemica se poate realiza pe cale intravenoasa sau pe cale inhalatorie. Anestezicul ideal ar trebui sa combata durerea cu efecte zero asupra mamei sau fatului. Ceea ce avem in practica de zi cu zi, opioide, ketamina, agenti inhalatori nu pot fi considerate ideale, avand ca si dezavantaje transferul prin bariera placentara, efect sedativ asupra fatului, un efect deprimant respirator asupra mamei si fatului si intarzierea golirii gastrice.
Analgezia intravenoasa la nastere are drept indicatii dorinta pacientei, conditii obstetricale (cum sunt sarcina gemelara sau pelviana), patologia de fond (diabet, afectiuni cardio-vasculare) sau lipsa colaborarii materne in perioada a doua a nasterii sau analgezie pana la efectuarea unui bloc regional. Ca modalitate de administrare a analgeziei intravenoase avem modalitatea intermitenta (intravenoasa sau intramusculara) si modalitatea continua (Pacient Controlled Analgesia) cand analgezia regionala este contraindicata sau fatul este compromis. De asemenea, refuzul pacientei pentru anestezie loco-regionala constituie o indicatie, coagulopatia, infectia, fatul neviabil (cu o varsta gestationala sub 20-24 saptamani), fatul mort sau cu o malformatie incompatibila cu viata extrauterina.
Popularitatea cea mai mare in obstetrica pentru analgezia inhalatorie apartine protoxidului de azot. Ceea ce utilizam astazi este o combinatie in parti egale de protoxid si oxigen, avand drept avantaje o concentratie mare de oxigen (50%), un debut rapid al analgeziei, posibilitatea autoadministrarii de catre pacienta, eliminare rapida si fara cumulare in organism.

analgezii
Entonoxul se administreaza inaintea contractiilor uterine, inhalarea se face printr-o piesa bucala sau cu o valva unidirectionala sau printr-o masca, nu este deprimata respiratia neonatala si nu este influentat comportamentul neurologic al nou-nascutului, dar analgezia este modesta la cele fara o analgezie regionala sau cu o analgezie regionala nesatisfacatoare. De retinut ca daca combinam acest amestec cu petidina poate aparea o scadere semnificativa a saturatiei hemoglobinei.
Pe langa protoxidul de azot se mai pot utiliza si analgezice halogenate, care conduc la aparitia unei relaxari uterine dependenta de doza. Dar putem avea concentratii scazute daca utilizam halogenatele in combinatie cu Entonox, existand studii conform carora asocierea de Entonox cu Isofluran intr-o concentratie foarte mica amelioreaza calitatea analgeziei, neexistand studii suficiente pentru Desfluran si Sevofluran in analgezia obstetricala.
Dezavantajele analgeziei cu halogenate sunt mai multe: necesitatea de vaporizoare specializate in salile de nastere, poluarea salii de nastere, analgezie incompleta si riscul pierderii reflexelor cailor aeriene si al aspiratiei (al refluxului continutului gastric in caile aeriene cu posibilitatea unei pneumonii de aspiratie, un fenomen foarte grav).
Analgezia regionala la nastere cuprinde 3 aspecte: analgezia epidurala, analgezia spinala si analgezia combinata (peridurala cu spinala). Popularitatea cea mai mare o are analgezia peridurala si ma voi referi cu precadere la aceasta. Ce indicatii are? Principala este dorinta mamei, la care adaugam indicatii obstetricale si medicale. Cele obstetricale ar fi: preeclampsia pentru ca blocul simpatic pe care il induce o peridurala poate scadea valorile tensionale si astfel fluxul sanguin utero-placentar sa fie ameliorat in nasterea prelungita intrucat amplifica dilatatia cervicala la 70% dintre femei, in nasterea prematura scazand efectul produs de stresul nasterii si mortalitatea perinatala este redusa si prezentatia pelviana existand reducerea incidentei depresiei neonatale severe. La fel, nasterea gemelara, pentru ca permite manopera de extractie nedureroasa in cazul celui de-al doilea fat, in cazul neaplicarii de forceps asigura o analgezie optima si o relaxare eficienta a planseului pelvin si reprezinta tehnica de electie alaturi de rahianestezie in operatia cezariana. Ca indicatii medicale sunt bolile materne, adica niste conditii particulare in care stimularea simpatica produsa de efortul nasterii poate determina deteriorare materna si fetala. Din punct de vedere al contraindicatiilor avem contraindicatii absolute: refuzul matern, alergii la substantele anestezice, o infectie locala, o hipovolemie necorectata, probleme de coagulare si terapia anticoagulanta. Contraindicatiile relative sunt reprezentate de o hemoragie masiva previzionata, infectii sistemice netratate, boli cardiace nespecifice si chirurgie spinala in antecedente.
Deci putem privi anestetezia obstetricala la nastere din doua pespective: fie dorinta mamei, fie indicatia obstetricala sau medicala, de unde apare si dezbaterea despre momentul optim al inceperii analgeziei peridurale la nastre. Fie indiferent de dilatatia cervicala, fie la o dilatatie cervicala de 3-4 cm pentru a nu interfera cu progresiunea nasterii.
In ce consta aceasta tehnica? Practic, in spatiul peridural se introduce un cateter parcurgand urmatorii pasi: un abord venos periferic, parturienta sta in decubit lateral stang sau in pozitie sezanda, se identifica spatiul peridural, se introduce cateterul pe o distanta de 5-6 cm, se administreaza anestezicul, urmand ca la 15-20 minute sa evaluam blocul instalat, pacienta trebuie sa stea in pozitie de decubit lateral sau dorsal inclinat spre stanga pentru a evita compresiunea aorto-cava. Cum monitorizam? Monitorizam tensiunea materna la 2 minute in primele 15 minute dupa administrarea anestezicului local si ulterior la 5-15 minute. EKG-ul matern este monitorizat in primele 15 minute, BCF-urile sunt monitorizate continuu pe toata perioada, trebuie sa existe o comunicare verbala continua si, de asemenea, o urmarire a nivelului de analgezie si a intensitatii blocului motor din ora in ora (sa vedem daca pacienta isi misca eficient membrele inferioare).
Cum monitorizam blocul senzitiv? Adica cat de mult am reusit sa ii cupam durerea la nastere. Exista 2 scale mai des utilizate, scala vizuala a durerii in care rugam pacienta uitandu-se pe un sablon sa se imagineze la ce prag se situeaza si asociaza momentul respectiv sau pe scala verbala a durerii unde rugam sa isi compare durerea actuala cu cea mai mare durere pe care a simtit-o ea vreodata, 10 fiind durerea maxima simtita. Un 2-3 este ideal pentru noi.
Ce putem utiliza ca anestezic pentru anestezia epidurala? Anestezicul ideal si in acest caz trebuie sa aiba un debut rapid, o durata lunga a analgeziei, un bloc motor minim, adica pacienta sa-si miste eficient picioarele, o toxicitate materna minima, fara efecte asupra fatului sau asupra activitatii uterine. In realitate nu dispunem de un anestezic local perfect care sa indeplineasca toate aceste conditii. Totusi utilizam in practica clinica si bupivacaina si ropivacaina care au cele mai putine efecte toxice. Ropivacaina da un bloc motor mai redus, nu afecteaza fluxul sanguin uterin, este mai putin toxic, singurul dezavantaj este un pret putin mai mare ca cel al bupivacainei.
Dupa aplicarea periduralei se instaleaza blocul senzitiv, mentinem peridurala pe care o facem prin injectari intermitente in bolus, la cererea pacientei sau injectari in bolus la intervale regulate sau injectare continua pe cateter peridural dupa un bolus initial sau Pacient Controlled Analgesia (pe un program prestabilit, pe un injectomat special pacienta isi autoadministreaza analgetic de cate ori simte nevoia intre niste limite de siguranta, ceea ce creste satisfactia pacientelor si scade cantitatea de anestezic local folosita).
Din punctul de vedere al complicatiilor poate sa apara hipotensiunea, dar administrarea de fluide, adica o linie venoasa si un ser fiziologic inainte de peridurala combinat cu pozitia de decubit lateral stang ne ajuta. Poate sa existe o analgezie inadecvata si atunci fie repozitionam cateterul, el nu este plasat unde trebuie, fie marim volumul sau concentratia de anestezic local, fie asociem anestezicului local un opioid. Putem sa intepam accidental dura si sa ajungem in spatiul pentru rahianestezie si atunci identificam un alt spatiu peridural, paote sa existe un bloc motor extins, pacienta sa nu-si mai miste picioarele dupa mai multe ore de administrare continua si atunci pentru 30 de minute oprim administrarea de anestezic local. Poate sa mai apara retentia de urina si atunci montam o sonda urinara, dar aceasta poate aparea si in absenta blocului peridural. Poate sa apara un bloc anestezic prelungit, un eveniment grav dar extrem de rar datorat fie unor leziuni nervoase, fie unui hematom sau unui abces peridural. Poate sa mai apara durerea de spate fie datorita faptului ca in timpul sarcinii se accentueaza lordoza lombara sau datorita unei identificari laborioase a spatiului peridural sau unui decubit lateral prelungit cu compresiune pe articulatia sacro-iliaca si poate aparea cresterea temperaturii materne fara un mecanism cunoscut.
Asupra progresiunii nasterii exista un risc crescut de prelungire a nasterii si de rezolvare a acesteia prin interventie instrumentala dupa solutii concentrate de anestezic local, dar o conducere activa a nasterii scade frecventa sectiunii cezariene si o buna colaborare interdisciplinara.
Ce mai putem utiliza? Putem sa combinam un opioid cu anestezicul local. Si obtinem o calitate mai buna a analgeziei avand actiune pe doua locuri distincte, pe axoni prin anestezicul local si pe maduva spinarii prin opioid. Iar ca avantaje scadem doza totala, scadem intensitatea blocului motor, se previne frisonul, creste satisfactia pacientei si scade concentratia de anestezic local la fat. De retinut, analgezia peridurala nu modifica fluxul utero-placentar si nu modifica comportamentul neurologic al nou-nascutilor.
In concluzie o nastere fara dureri, ca sa fie un eveniment cat mai fericit si bine perceput de mama trebuie sa beneficieze de o buna psiho-profilaxie, de un suport emotional, o buna colaborare cu echipa medicala, adica un dialog permanent de empatie reciproca si anestezia peridurala fiind secretele unei nasteri fara dureri.

Menu