Nasterea cu analgezie inhalatorie

Nasterea cu analgezie inhalatorie, gaz ilariant popular si oxid de azot in termeni tehnici, a fost introdusa relativ recent in scopul ameliorarii durerilor nasterii. Cum se administreaza, de ce beneficii dispune si alte amanunte interesante chiar de la specialisti puteti regasi in articolul urmator.

Analgezia inhalatorie pentru travaliu implica inhalarea de agenti subanestezici concentrati in timp ce gravida ramane treaza si reflexele protectoare laringiene intacte. Poate fi folosita de sine statator sau pentru a suplini alte metode de analgezie. Retineti insa ca variabilitatea durerii experimentate de femei poate fi influentata de numerosi factori, inclusiv de forma pelvisului, marimea si prezentatia fatului, gradul de dilatatie cervicala si stadiul travaliului; in plus primiparele conform studiilor experimenteaza un travaliu mai lung si dureros. Cel mai adesea acest tip de anestezie este folosit in Marea Britanie (50-75%) si in Finlanda (aproximativ 60%) in combinatie cu oxigen (50% oxid de azot, 50% oxigen). Gazul ilariant sau oxidul de azot actioneaza prin influentarea creierului care moduleaza stimulii durerii prin intermediul traseelor nervoase descendente ale coloanei vertebrale. Iata modul sau de functionare in detaliu

Cum functioneaza o analgezie inhalatorie

Oxidul de azot functioneaza prin cresterea eliberarii endorfinelor, corticotropinei si dopaminei in creierul mamei; efectul analgezic este insa limitat deoarece in unele situatii nu a fost util sau a prezentat un beneficiu redus. Este furnizat in sala de nastere de catre un aparat care dispune de unul/doi cilindri portabili (capacitate de 500l, 2000 l si 5000 l) care sunt asezati in pozitie verticala cu 24 h inainte de nastere (pentru a ajuta formarea amestecului), prezentand o masca/ pesa bucala care nu necesita indepartare dupa fiecare respiratie. Fluxul de gaz catre masca este initiat prin presiunea negativaa inhalarii care deschide o valva; acelasi mecasnism impiedica fluxul de gaz sa fie purjat asttfel incat sa nu fie eliberat in aer, minimizand expunerea altor persoane din incapere; raportul de oxigen si oxid de azot este controlat automat prin variatia fluxului de oxigen. Poate fi administrat fie intermitent (de obicei incepand cu debutul durerii si pe durata contractiilor) cu intrerupere pe masura ce durerea se amelioreaza/inceteaza sau continuu inhaland atat in timpul cat si intre contractii.

Se adreseaza femeilor care se afla in cursul unui travaliu dureros (in orice faza a acestuia si pentru orice durata) sau in timpul unei reparatii dureroase perianale dupa nasterea naturala, dar si ca masura temporizatoare pana la initierea unei epidurale.
Nu este indicat pacientilor care nu pot pastra o masca faciala, care au depreciata starea de constienta sau sunt intoxicati, care au primit o cantitate excesiva de opiodide intravenos, care primesc vitamina B 12 sau sufera de deficienta a acesteia, prezinta o oxigenare defectuoasa, prezinta instabilitate hemodinamica, poarta un fetus compromis. De asemenea, studii privind utilizarea anesteziei cu oxid de azot in cazul interventiilor cezariene sugereaza efecte neonatale adverse (apare un nivel de detresa neonatala posibil asociata narcozei cu oxid de azot).

Inainte de administrarea gazului ilariant, se evalueaza potrivirea pacientului (atat mama, cat si fat) si absenta contraindicatiilor mentionate anterior. Sunt monitorizate semnele vitale inclusiv tensiunea, ritmul cardiac, saturatia de oxigen si ritumul cardiac fetal. Apoi echipamentul este instalat si conectat, pacientul fiind informat cu privire la potentialele efecte adverse, dar si cu privire la autoadminsitrare (amplasarea mastii pentru a fi etansa, sincronizarea respiratiei pentru efect analgezic maxim, faptul ca doar pacientul are voie sa tina masca). In continuare, pacientul va mentine masca peste nas si gura creand o etansare suficicienta pentru a activa un regulator ce deschide fluxul de gaz ilariant. Deoarece exista un decalaj de aproximativ 50 secunde pana la instalarea efectului sau, administrarea intermitenta este problematica: poate fi imbunatatit efectul sau prin concentratii crescute inhalate sau prin ventilatie crescuta (respiratii profunde si lente -2-3 inainte de fiecare impingere in a doua parte a travaliului, respiratii initiate cu 30 secunde inainte de contractie) admiinistrarea continua poate fi si ea problematica prin prisma faptului ca sistemul nervos central poate fi afectat, aparand ameteala. Asistentele medicale sunt instruite sa nu administreze opioide suplimentare fara supraveghere directa a anestezistului daca pacientul continua sa foloseasca analgezia cu gaz ilariant. Tratamentul ia sfarsit cand doreste pacientul sau cand analgezia nu mai este prezenta. Moasele vor furniza documente cu privire la fisa medicala, daca oxidul de azot a fost eficace si eventuale efecte adverse/complicatii survenite. Pentru a dobandi competenta de a utilliza oxidul de azot, moasele vor urma un curs de instruire oferit de un anestezist obstetrician si vor fi ulterior observate in 3 situatii distincte inainte de a fi desemnate competente; anual vor fi reevaluate de o echipa de anestezie obstetricala.

Avantaje /dezavantaje si efecte adverse ale nasterii cu analgezie inhalatorie

Avantajele gazului ilariant includ rapiditatea instalarii efectului (1 minut sau mai putin), precum si a inversarii efectului la intreruperea administrarii; datorita solubilitatii reduse sange-gaz care permite echilibrarea rapida intre nivelele inhalate si cele din sange. Acest aspect ingaduie sa fie folosit in decursul celui de-al doilea stadiu al travaliului, fara teama afectarii nou-nascutului. Autoadministrarea sa constituie o masura de siguranta, asigurand ca masca va cadea daca femeia devine prea ametita, insa permite totodata femeii sa aiba un simt de control asupra gestionarii durerii. De asemenea, iata si cateva aspecte tehnice care-i sustin beneficiile: este usor de administrat, nu este inflamabil, nu are miros, toxicitatea sa e minima, detresa sistemului cardiovascular este minima, nu are niciun efect asupra contractiilor uterine si nu declanseaza hipertermia maligna.

Dezavantajele includ dificultatea sincronizarii intre inhalarea gazlului si cea a aparitiei contractiilor pentru a obtine o ameliorare a durerii cat mai eficienta (se pare ca respiratiile lente si profunde sunt mai eficiente la transferul rapid al gazului decat cele superficiale si rapide care din pacate sunt predominante in mod natural cand e prezenta durerea). De asemenea, unele femei gasesc ca masca le confera o senzatie de claustrofobie sau nu le place senzatia usor euforica/disforica conferita de gaz. Un mic procent de femei experimenteaza ameteala si greata (dar si varsaturi, somnolenta, varsaturi, gura uscata, tiuit in urechi si cosmaruri). Cea mai mare limitare este reprezentata insa de disponibilitatea sa in scopuri obstetricale.

Efectele adverse ale nasterii cu analgezie inhalatorie includ:
-hipoxemia (aport insuficient de oxigen in organism): mentionata in decursul unui travaliu dureros, insa nu se cunoaste daca oxidul de azot exacerbeaza aparitia sa (se pare ca este o combinatie de hipoventilatie aparuta in urma contractiilor si reducerea rezervei de oxigen masurata prin pulsoximetrie; opioidele se pare ca au un efect suplimentar asupra detresei respiratorii)
-pierderea starii de constienta: apare in cazul a 3-5% din femei (in lipsa oxidului de azot poate aparea oricum, in procent de pana la 1%). Monitorizarea constanta din partea cadrelor medicale presupune simpla indepartare a gazului daca pacientul nu reuseste singur
-efecte cardiovasculare: desi in mod traditional nu au fost inregistrate asemenea influente, mai multe studiii recente sugereaza ca oxidul de azot cauzeaza modificari in parametri cardiovasculari (inclusiv tensiune) masurati prin ecografie Doppler
-inhibarea metionin-sintatezei: efectul biochimic al gazului ilariant consta in inactivarea vitaminei B12 (cofactor cu metionin-sintateza in productia de tetrahidrofolat care in schimb este co-enzima in biosinteza ADN). Expunerea prelungita la aceasta poate cauza modificari megaloblastice in maduva osoasa
-efecte neonatale: solubilitatea lipidica ridicata si greutatea moleculara redusa permit oxidului de azot sa treaca rapid prin placenta. Insa inhalarea intermitenta conduce la probleme neglijabile si prin urmare efecte minime care sunt de obicei tranzitorii si se trateaza cu suplimentare de oxigen

Doamna doctor Nour Ciuhodaru – Medic Primar OG – Spitalul Clinic de Obstetrica – Ginecologie “Elena Doamna” Iasi:

“Anestezia cu masca de gaz ilariant care este o combinatie de oxid de azot cu O2 se foloseste in timpul travaliului pentru a reduce durerile la nastere. Are avantajul ca induce o stare de buna dispozitie si ca pacienta si-l poate autoadministra de cate ori percepe contractia. Are o eficienta crescuta si efecte secundare reduse comparativ cu ale medicamentelor utilizate in analgezia epidurala si de aceea poate fi introdus pe scala larga in maternitatile din Romania. Desi descoperita in 1776 si folosit larg de catre stomatologi si chirurgic, la un moment dat metoda a fost abandonata, fiind reluata utilizarea acestea. In momentul actual 60% din gravidele din Marea Britanie si 50% din Australia utilizeaza aceste metoda. Ventilarea corecta limiteaza semnificativ aparitia efectelor secundare. Maternitatea noastra este prima maternitate de stat care a intrebuintat-o, aceasta metoda fiind utilizata cu succes pana acum.”

Multumim doamnei doctor Nour Ciuhodaru pentru ajutorul acordat in realizarea articolului.

Autor: Irina Olteanu