Taierea intarziata a cordonului ombilical

2 Martie 2015

de Irina Olteanu

Aceasta practica este una relativ recent promovata, insa datorita efectelor extrem de benefice, atestate de altfel si prin intermediul studiilor clinice, a ajuns sa fie tot mai des recomandata, in special pentru copiii prematuri. Iata ce beneficii poate conferi taierea intarziata a cordonului, ce efecte adverse poate presupune, dar si la ce concluzii au ajuns studiile.

Aspecte importante

In primul rand, trebuie subliniat faptul ca Organizatia Mondiala a Sanatatii recomanda clamparea intarziata a cordonului ombilical intre 1-3 minute in scopul prevenirii deficientei de fier. Cand un copil se naste, aproximativ o treime din sangele bebelusului se afla inca in cordonul ombilical si in placenta, iar clamparea timpurie reduce cantitatea de fier disponibila bebelusului; conform specialistilor, se priveaza copiii de 30-40% din procentul de sange de la nastere.

Definitia taierii intarziate a cordonului ombilical

Inainte de anii 1950, taierea timpurie era desemnata drept procedura ce se incadra intr-un minut de la nastere si cea intarziata cea care depasea 5 minute dupa nastere. Nu exista insa in prezent o definitie concreta a conceptului de intarziere, prin urmare intervalul variaza semnificativ. De exemplu, analiza lui Cochrane a definit intarzierea taierii drept 30 secunde sau mai mullt dupa nastere. Studiul lui Van Rheenen a comparat taierea cordonului la copiii la termen, recomandand un interval de 3 minute, cu exceptia situatiei in care copilul necesita o interventie timpurie, caz in care recomandarea este de 60 secunde (cu copilul intre picioarele mamei). In cadrul unei cercetari sistematice de catre Van Rheenen si Brabin, s-a definit conceptul de asteptare pana cand cordonul inceteaza sa pulseze (durata de timp a fost de 305 secunde). Nu in ultimul rand, un studiu a impartit nasterile in doua grupuri – unul in care s-a realizat interventia la 1 minut si altul la 3 minute. Tinand cont de aceste precizari, dar si de opinia moaselor, nu poate fi desemnata o masura standard, fiind o alegere variabila si subiectiva.

Studii

Cercetatorii au ajuns la concluzia ca taierea intarziata intarziata a cordonului in cazul a aproape 4000 femei si copiii lor a ajutat semnificativ. Studiul denumit Cochrane (ce presupune 15 cercetari clinice) este cel mai cunoscut in acest sens si a urmarit nivelele de hemoglobina ca indicatori ai sanatatii sangelui la bebelusii nascuti la termen; Philippa Middleton (unul din autori cu activitatea in cadrul Universitatii Adelaine) a confirmat faptul ca acesta practica “creste concentratiile de hemoglobina timpurie si depozitele de fier la bebelus, iar clamparea intarziata pare o necesitate.”Alte doua studii publicate sugereaza faptul ca taierea intarziata a cordonului ombilical este vitala pentru sanatatea si supravietuirea bebelusilor si ca a condus la o crestere a nivelului sanguin cu aproximativ 30%. Studiile cu privire la prematuri au demonstrat o nevoie redusa de transfuzie sanguina pentru presiune sanguina scazuta si anemie, precum si o reducere a incidentei hemoragiei intraventriculare (observata in 7 din cele 10 studii asociate; s-a redus cu 50% riscul). De asemenea, sunt mentionate o circulatie tranzitorie imbunatatita, precum si o mai buna stabilire a volumului de globule rosii (hematocrit). O alta analiza sistemica asupra prematurilor a concluzionat ca taierea intarziata a cordonului ombilical este asociata cu o necesitate scazuta de transfuzie pentru anemie. In niciuna din cercetari procedura nu a fost asociata cu scoruri Apgar reduse.

Realitate

In statele dezvoltate, practica standard este de a clampa cordonul ombilical in decurs de un minut inainte de nastere deoarece nu exista indrumare cu privire la intervalul de timp ideal; de obicei este vorba de 15-20 secunde post partum, cu copilul mentinut la sau sub nivelul placentei. Daca se opreste sangele de la placenta catre bebelus intainte de ultimele pulsatii, acesta va primi, dupa cum am mentionat, mai putin sange de la mama. Anemia ce poate fi prevenita, trebuie cu atat mai mult gestionata cu cat se cunoaste riscul unei probleme in acest sens la bebelus. De asemenea, un alt motiv ce sustine beneficiul procedurii este faptul ca reduce riscul de sangerare al mamei dupa nastere. In plus, o durata indelungata de transfuzie placentara dupa nastere ajuta deoarece sangele este imbogatit cu imunoglobuline si celule stem, care ofera potential pentru reparatia imbunatatita a organelor si reconstructia dupa leziuni aparute in urma tulburarilor cauzate de prematuritate. Mai exact, nivelele de hemoglobina (2,17 in comparatie cu 0,28 g/dL), dar si de feritina (11, 8 in comparatie cu 4.07 mcg/l) ale bebelusilor au fost mai ridicate intre 1-2 zile dupa nastere; ulterior la 3-6 luni dupa nastere, copiii au fost mai putin predispusi la deficienta de fier. De asemenea, s-a constatat ca taierea intarziata este asociata cu o greutate mai mare la nastere si nu a afectat in vreun fel mortalitatea infantila, dar nici dezvoltarea creierului pe termen lung. Cel mai mult insa beneficiaza bebelusii prematuri, dar si cei suferinzi deoarece primesc o cantitate suplimentara de sange.

Ce se intampla exact?

Studiile fiziologice asupra bebelusilor la termen au demonstrat ca exista un transfer de la placenta de aproximativ 80 ml de sange in decurs de 1 minut de la nastere, ajungand la 100 ml la 3 minute de la nastere. Acest sange suplimentar poate oferi fier in plus, reprezentand pana la 40-50 mg/kg corp care, combinat cu fierul din organism (aproape 75 mg/kg corp) prezent la nastere in cazul nascutilor la termen, poate preveni carenta de fier (anemia) in primul an de viata. Copilul trebuie mentinut la sau sub nivelul placentei datorita beneficiilor neonatale asociate, inclusiv volumului crescut de sange, nevoii reduse de transfuzie de sange, incidentei scazute de hemoragie intracraniana la prematuri si frecventei reduse de anemie feriptiva la nou-nascutii la termen.

taierea intarziata a cordonului ombilical

Clamparea cordonului ombilical poate depinde de tipurile urmatoare ale celei de-a treia etape a travaliului:

– Etapa fiziologica (naturala) care apare cand placenta iese ca rezultat al contractiilor naturale ale uterului. Moasa va astepta sa clampeze cordonul, fara a interveni; acesta este destul de lung de obicei pentru a va tine bebelusul si a va bucura de primele momente impreuna. Ajuta pozitia intinsa pentru a transfuza sangele (pulsatiile cordonului nu functioneaza impotriva gravitatii). In aproximativ 10 minute cordonul se opreste din pulsat; placenta fie a fost eliminata, fie moasa va clampa si taia cordonul. Se pare ca daca este golita, iese mai usor.

– Etapa directionata (activa) care apare in urma unei injectii ce ajuta la contractii si la eliminarea placentei. Se realizeaza dupa nastere, iar cordonul poate fi clampat imediat si usureaza eliminarea placentei odata separata prin tragerea cordonului. Nu este exclusa insa intarzierea clamparii; injectia determina contractii rapide, dar 1-2 minute pot fi suficiente pentru a transmite sange suplimentar copilului.

Riscuri

Daca taierea cordonului ombilical este intarziata, apare riscul de icter la copii ce necesita terapie cu ultraviolete. Aceasta afectiune este determinata de o cantitate mare de bilirubina; este un produs chimic ce apare in mod normal in timpul descompunerii globulelor rosii. Ficatul unui nou-nascut nu poate mentine ritmul cu aceasta descompunere, asadar bilirubina se acumuleaza in corp. Mai este mentionata si posibilitatea aparitiei tahipneei tranzitorii la nou- nascut. Exista si preocupari cu privire la influenta negativa asupra eforturilor de resuscitare la timp, daca e cazul, mai ales la prematuri. O alta problema constatata este legata de cresterea potentialului pentru transfuzie placentara excesiva, care poate conduce la policitemie neonatala (cresterea anormala a numarului de globule rosii), in special in prezenta factorilor de risc pentru aceasta, cum sunt diabet matern, restrictia severa de crestere intrauterina si altitudinea ridicata. In plus, taierea intarziata, cu copilul amplasat la sau sub nivelul placentei poate fi dificil de realizat din punct de vedere tehnic in unele circumstante. Este problematica si situatia in care bebelusul aspira meconiu (scaun). Nu in ultimul rand, se pare ca procedura poate interfera cu incercarile de a colecta sange ombilical pentru depozitare (cazuri rare).

In ceea ce priveste mama, desi nu au existat situatii de hemoragii materne post partum cauzate de taierea intarziata a cordonului ombilical, trebuie luata in considerare situatia cand se impune resuscitarea eficienta a femeii (de exemplu in cazuri de hemoragie in urma placenta praevia sau placenta abruptio in urma nasterii premature). In unele cazuri mama poate suferi o hemoragie puternica imediat dupa nastere (mai ales in cazul unei cezariene), prin urmare decizia trebuie bazata pe evaluarea clinica a situatiei, conform purtatorului de cuvant al Colegiului Regal de Obstetricieni si Ginecologi, Patrick O’ Brien. Deoarece nu s-a remarcat nicio diferenta semnificativa intre rezultatul imediat al nasterii, scorurile Apgar, pH-ul cordonului ombilical sau detresa respiratorie intre cei care au beneficiat de taierea intarziata a cordonului si cei care nu, in final trebuie retinut ca exista si studii ce sustin beneficiile taierii imediate ale cordonului ombilical, asadar timpul optim pentru interventie ramane un subiect de controversa continua.

Doamna Georgeta Musat, Moasa licentiata, formator alaptare, IBCLC, Fondator Asociatia “Totul Pentru Tine Si Copilul Tau” http://www.attct.ro “Academia de Alaptare”  http://www.facebook.com/AcademiaDeAlaptare, Membra Asociatia Internationala a Consultantilor in Alaptare (ILCA), E-mail: contact@attct.ro  ne ofera urmatoarele informatii despre taierea intarziata a cordonului ombilical:

“In ultimii ani cercetarea a poposit cu generozitate asupra acestui subiect oarecum tabu. Rezultatele multor ani de studii confirmate de Baza de Date „Cochrane” vorbesc cu incredere despre beneficiile importante de sanatate pentru pruncul nou-nascut si implicit pentru mama aduse de clamparea/pensarea si taierea intarziata a cordonului ombilical. Nu am gasit consens asupra unui timp ideal dedicat procedurii, recomandarile mergand in functie de cat pulseaza cordonul ombilical de la 1-2 minunte de la expulzia fatului la 3, 5, 7 pentru nasterea naturala si mai mult pentru cezariana.  As spune ca poate fi asumata o judecata logica privind procedura care ar trebui sa intarzie atat timp cat inca mai pulseaza cordonul ombilical, pana cand acesta arata a fi fara activitate vizibila, alb-sidefiu.

WHO (Organizatia Mondiala a Sanatatii) si FIGO (Federatia Internationala a Ginecologilor si Obstetricienilor) recomanda clamparea cordonului ombilical la cateva minute dupa nastere si nu imediat!

Un numar tot mai mare de studii publicate, inclusiv un studiu de 16 luni efectuat la Spitalul de Obstetrica Ginecologie in Mexico City, unde peste 350 de binoame mama-copil au fost parte a studiului, “Datele arata ca intarzierea de doua minute in clamparea cordonului, a crescut rezerva de fier a copilului cu 27-47 mg de fier, echivalent al cerintelor de la 1-2 luni, acest lucru ar putea ajuta la prevenirea deficitei de fier in cursul dezvoltarii inainte de varsta de 6 luni.”

De ce s-ar face din acest lucru o procedura standard si ce beneficii confera taierea intarziata a cordonului ombilical pentru mama si pruncul nou-nascut?

Pentru nou-nascut:

– Un volum mai mare de sange cu aproximativ 32%. Daca nou-nascutul are mai mult sange, atunci el/ea va avea toate beneficiile a ceea ce se afla in sange – inclusiv celulele stem si fier;

– Implicit o greutate mai mare la nastere! Foarte important indeosebi pentru nou nascutii prematuri in preventia anumitor complicatii cum ar fi: leziuni cerebrale, probleme intestinale si infectii (un studiu pe 5 ani efectuat de Royal Alexandra Hospital in Edmonton, Canada). Timp de 5 ani doctorii de la Royal Alexandra H au intarziat clamparea cordonului tuturor prematurilor pentru 60 de secunde complete, extra timpul acordat permitand sangelui sa vina in cantitate mai mare de la placenta catre nou-nascut. “In aceasta intarziere de 60 de secunde, copilul respira spontan ajutand sangele din cordon sa ajunga in sangele circulant”. “Valoarea medie a greutatii la nastere a fost semnificativ mai mare la clamparea tarzie decat la cea imediata (101 g)”;

– Exista o corelatie intre aceasta procedura intarziata si o mica crestere a riscului de icter/ bilirubina in sange, dar „Cochrane Review” a gasit ca beneficiul potential al nivelurilor crescute de fier depaseste riscul icterului (un raport de la CTV lui Biroul Alberta);

– Creste rezerva de FE din sange cu 27-47 mg! Fe este important pentru cresterea creierului si pentru dezvoltarea armonioasa a prunculu. Mai mult Fe – mai putine deficiente, afirma cercetarea si acest lucru ar putea apoi fi de ajutor pentru a preveni deficientele de fier in cursul dezvoltarii pana la 6 luni si dupa, odata cu diversificarea alimentatiei unde exista multe alimente pentru copii, cereale si formule cu adaos de Fe pentru a preveni deficientele.

– Ganditi-va ca la un dar pretios la pensarea si taierea intarziata a cordonului ombilical! Cercetarea constata: “Copiii supusi acestei proceduri au avut cu 45% mai mare media de concentratie a feritinei (117 pg / l vol 81 pg / L) si o prevalenta mai mica de deficit de fier (1 (0,6%) versus 10 (5,7%).”

– Furnizeaza un aport mai bun de oxigen! Cordonul este o sursa de oxigen si atata timp cat acesta nu este taiat copilul inca il primeste, ceea ce explica respiratia sub apa pana cand acestia au impact cu aerul si reflexul de respiratie este stimulat. Avand inca o sursa valoroasa de oxigen si dupa nastere, este foarte important mai ales pentru copiii cu dificultati care au nevoie de ajutor in respiratie si le este extrem de benefic.

– Reduce riscul de anemie, tranfuzii de sange, reducand cheltuielile aferente morbiditatii infantile!

– Reduce riscul hemoragiei intraventriculare, mai frecventa la copiii prematuri si a sepsisului cu debut tardiv, infectie bacteriana care de obicei se dezvolta la aproximativ 3-7 zile dupa nastere!

– “Sapte studii au fost eligibile pentru a fi incluse in sustinerea clamparii intarziate a cordonului ombilical. Intarzierea maxima fost de 120 de secunde si a fost asociata cu mai putine transfuzii sau hipotensiune si hemoragie”

Un beneficiu comun binomului mama-copil il reprezinta ‘atasamentul piele-la piele’ imediat dupa nastere si netulburat de nimic! Un moment unic care nu se va mai reintoarce niciodata pentru mama si copil, deci nu poate fi inlocuit de nimic, cu valoare recunoscuta medical. Nu exista niciun motiv pentru a separa mama de copilul ei, precum nu exista niciun temei de a pensa si a taia imediat cordonul ombilical. Mama si copilul ar trebui sa fie  lasati sa se bucure unul de celalat fara nici un amestec, daca nu exista o urgenta medicala care necesita grabirea procedurii, precum ruperea cordonului ombilical.

Atasamentul precoce la sanul mamei presupune o intiere si o continuare de succes a alaptarii, fapt atat de important in context emotional, social, economic, ecologic ambiental etc.

Pentru mama:

– Se credea ca intazierea in clamparea si taierea cordonului ombilical ar produce ar produce o sangerare mai importanta proaspetei mame, dar un review “Cochrane” avand la baza mai mult de 15 studii concluzioneaza ca intarzierea pensarii nu creste riscul hemoragiei post-partum;

– Ce sa mai vorbim despre momentul de fericire si implinire, unic!

– Sunt benefiicii pe termen lung, incepute cu un prunc sanatos, viguros care mananca mai cu sarg de la sanul mamei. Si multe alte beneficii care abia asteapta sa fie descoperite

Dezvoltand o relatie de incredere cu echipa medicala,  informandu-va pe parcursul sarcinii la cursurile de pregatire prenatala, gandind si agreand un plan de nastere, aceste beneficii complexe pe termen scurt si lung aduse de pensarea si taierea cordonului ombilical la momentul oportun si multe altele sunt posibile pentru toate cuplurile de viitori parinti.”

Multumim doamnei Georgeta Musat pentru ajutorul acordat in realizarea articolului.

Surse:

www.theguardian.com; www.babycentre.co.uk; www.acog.org; www.medscape.com; www.medicalnewstoday.com; www.nytimes.com; www.webmd.com

Menu