Nasterea provocata: riscuri pentru sanatatea bebelusului

Provocarea nasterii naturale impune o multitudine de riscuri pentru mama si in special pentru bebelus si, de cele mai multe ori, conduce la necesitatea unui cezariene. Iata care sunt riscurile constatate pana in prezent, dar si cum se provoaca nasterea si ce riscuri implica.

Aspecte importante despre nasterea provocata

In ultimele decenii, numarul de nasteri provocate s-a dublat conform statisticilor americane, de la 9% in 1989 din procentul total al nasterilor, la 20% in anul 2003. Aceasta crestere semnificativa se datoreaza atat cresterii numarului de sarcini cu risc, cat si optiunii personalului medical/al gravidelor. Din pacate insa, odata cu acest procent, creste proportional (se dubleaza) si riscul de interventie cezariana, conform unui studiu american publicat in revista “Obstetrica si Ginecologie”. Trebuie sublinat si faptul ca o nastere provocata nu presupune un travaliu fiziologic, prin urmare atat mama cat si copilul vor fi tratati drept categorii cu risc ridicat de complicatii. Nu in ultimul rand, inducerea travaliului nu functioneaza de fiecare data; in unele situatii necesita fie o forma mai puternica de interventie, fie o nastere prin cezariana.

Cum se provoaca nasterea?

Inducerea travaliului modifica atat travaliul cat si nasterea in niste directii semnificative. Cervixul are nevoie adesea sa se inmoaie inainte ca oxitocina sintetica sa fie eficienta: aceasta substanta cauzeaza contractiii care devin mai puternice intr-un mod mai rapid decat cele aparute in mod natural. Rezultatul consta intr-un travaliul mai dificil de gestionat. In plus, muschiii uterini nu se relaxeaza niciodata total intre contractii, crescand stresul imprimat atat asupra uterului, cat si asupra copilului. Din cauza riscurilor potentiale crescute pentru uter si copil, monitorizarea continua fetala este indicata. De asemenea, “orchestratia” hormonala a travaliului este intrerupta. Oxitocina sintetica nu trece bariera sange-creier, prin urmare, endorfinele nu sunt eliberate in raspuns la contractile uterine din ce in ce mai puternice si mai dureroase. Gravidele nu experimenteaza astfel beneficiile endorfinelor pe masura ce incearca sa gestioneze contractiile lor. In plus, fara ajutorul endorfinelor, sunt sanse crescute sa necesita o anestezie epidurala; epidurala altereaza cursul travaliului, prelungind lungimea atat a primei cat si a celei de-a doua etape a acestuia si crescand nevoia pentru asistarea cu instrumente a nasterii. In lipsa nivelelor naturale crescute ale oxitocinei si ale endorfinelor, nivelele catecolaminelor nu vor urca la momentul nasterii, iar mama si copilul vor fi mai putin alerti si mai capabili sa interactioneze in momentele dupa nastere.

Inducerea in mod electiv creste sansele de nastere a unui bebelus prematur (intre 35-37 saptamani, chiar daca pare ca ar trebui sa aiba 38-40 sau chiar 42 saptamani). In pofida aspectului lor fizic, copiii prematuri sunt in mod fiziologic si comportamental mai putin dezvoltati decat cei nascuti la termen si prezinta un risc crescut de mortalitate si morbiditate in perioada neonatala (Wang, Dorer, Fleming, & Catlin, 2004). Copilul nascut pana la termen prezinta un risc crescut pentru instabilitate in temperatura, hipoglicemie, detresa respiratorie, apnee si bradicardie si icter clinic (Wang et al., 2004). Dificultatea bebelusului in coordonarea abilitatilor de supt/inghitire si de respiratie contribuie la probleme cu hranirea; in consecinta, hranirea deficitara ii expune la un risc crescut de hiperbilirubinemie (Sarici et al., 2004). Copiii prematuri sunt de 2,4 ori mai predispusi decat cei la termen sa dezvolte o hiperbilirubinemie semnificativa (Sarici et al., 2004). Chiar si prematurii considerati normali care prezinta o stare buna in spital au asociat un risc crescut pentru reinternare, cel mai adesea ca urmare a hranirii inadecvate si a icterului (Bhutani et al., 2004; Escobar et al., 2005; Wang et al., 2004).

Nasterea provocata: riscuri pentru mama

• necesitatea unei cezariene, in special daca nu ati mai nascut, iar cervixul nu a inceput sa sa subtieze, inmoaie si dilate (cervix nefavorabil)
• risc crescut de infectie, dar si de ranire in special in metodele ce impun mijloace non-medicamentoase
• durere resimtita mai puternic si prin urmare utilizarea crescuta de analgezice si alte medicamente similare
• ruptura uterina: constituie o complicatie rara dar grava in care uterul se rupe de-a lungul unei cicatrice apartinand unei cezariene/interventii chirurgicale anterioare. Se impune o cezariana de urgenta pentru a impiedica complicatiile cu potential fatal
• sangerare dupa nastere: apare riscul ca musculatura uterine sa nu functioneze corespunzator post partum (atonie uterina) ce poate cauza hemoragii puternice ulterior nasterii
• sunt si situatii de suprastimulare a uterului

Nasterea provocata: riscuri pentru bebelus

• nastere prematura: aceasta asociaza la randul sau alte riscuri cum este dificultatea in respiratie
• ritm cardiac redus: medicatia utilizata pentru a induce travaliul (oxitocina sau prostglandine) pot cauza contractii prea multe/prea lungi ce vor diminua rezerva de oxigen a bebelusului si ritmul sau cardiac (detresa respiratorie)
• risc crescut de infectie, dar si de ranire in special in metodele ce impun mijloace non-medicamentoase
• probleme ale cordonului ombilical: creste riscul ca acesta sa intre in vagin inainte de nastere (prolaps de cordon ombilical), ceea ce il comprima si va reduce in consecinta rezerva de oxigen a bebelusului
• sunt sanse mari de eliminare a meconiului in timpul travaliului: apar probleme pulmonare daca este inhalat
• risc crescut de icter, drept urmare ingrijire specializata dupa nastere

Cand este indicata provocarea nasterii naturale

Exista o serie de situatii in care inducerea travaliului imbunatateste rezultatele bebelusului si scade numarul de cazariene, daca este efectuata in mod rational:

• gravidelor ce depasesc termenul (DPN) respectiv peste 41-42 saptamani
• retardului de crestere intrauterina (in Marea Britanie se considera concludenta o ecografie realizata la 12 saptamani gestationale; ulterior DPN devine mai putin corecta)
• cand exista riscuri de sanatate in ce priveste gravida in continuarea sarcinii (de exemplu preeclampsie, hipertensiune sau diabet)
• ruperea prematura a membranelor: cand travaliul nu incepe intr-un anumite interval de timp dupa aceasta
• terminarea/pierderea prematura a sarcinii
• deces fetal in utero
• gemeni care au deposit termenul de 38 saptamani
• exista o infectie la nivelul uterului
• nu exista suficient lichid amniotic in jurul copilului (oligohidramnios)
• placenta a inceput sa se deterioreze
• placenta se desprinde de pe peretele uterin interior intainte de nastere, partial sau complet (desprindere placentara)

Trebuie subliniat faptul ca uneori inducerea travaliului constituie o abordare practica. Astfel, daca locuiti departe de spital/locul de nastere sau aveti un istoric de nasteri rapide, o inducere programata va poate ajuta sa evitati o nastere neasteptata. In asemenea situatii, specialistul care va urmareste sarcina va confirma ca varsta gestationala este de minim 39 saptamani sau peste pentru a reduce riscul de probleme de sanatate ale bebelusului. Nu este recomandata, dupa cum am mai mentionat, nasterea provocata din motive de confort sporit al medicului/gravidei.

Cui nu ii este indicata nasterea provocata

• celor care au suferit o interventie cezariana cu o incizie clasica sau o interventie chirurgicala majora asupra uterului
• cand placenta va blocheaza cervixul (placenta praevia)
• cand bebelusul se afla transversal in uter (prezentatie transversala)
• suferiti de o infectie herpetica genitala activa
• canalul vaginal este prea ingust pentru a permite un travaliu/nastere normala

In schimb, daca ati suferit o cezariana cu o incizie transversala joasa si vi se induce travaliul, veti fi monitorizate indeaproape sau daca ati suferit o interventie majora in prealabil specialistul va evita anumite medicamente pentru a reduce riscul de ruptura uterina. De asemenea, este bine sa stiti ca sansele de a avea o nastere vaginala dupa inducerea travaliului sunt evaluate cu ajutorului scorului Bishop-evalueaza modul in care progreseaza cervixul inainte de inducere (trebuie verificat pentru a observa cat de mult s-a sters, subtiat si dilatat). Scorul functioneaza pe baza unui sistem de puncte ce depinde de 5 factori, fiecare din ei fiind situat pe o scala de 0-2 sau 0-3, orice scor care se adauga si este mai mic decat 5 presupune un risc mare de nastere prin cezariana.

In data de 12 august 2013 a fost publicat un studiu realizat de cercetatorii Universitatii Duke care a condus la concluzia ca inducerea sau ajutarea gravidelor pe parcursul travaliului poate creste riscul de aparitie a autismului la copil, mai ales daca acesta este baiat. Studiul a implicat analiza a 625 000 bebelusii nascuti in Carolina de Nord intre 1990-1998 si a constatat faptul ca 1,3% din baieti si 0,4% din fete au fost diagnosticati cu autism; in special baietii ai caror mame au trecut printr-un travaliu indus au avut cu 35% mai multe sanse sa dezvolte aceasta afectiune. Procentul de risc a ramas constant si in urma investigarii varstei materne (un alt factor considerat a dispune de un impact semnificativ in acest sens). Nu se cunoaste modul in care inducerea travaliului influenteza aparitia autismului, insa se ia in considerare efectul medicamentului oxitocina.

Dr. Emel Nuraltay, Sef sectie obstetrica spital Sanador, ne ofera urmatoarele informatii:

“Nasterea naturala ramane o provocare, atat pentru viitoarele mamici, cat si pentru obstetricieni, avand in vedere evolutia atat de imprevizibila. Initierea travaliului este un fenomen cat se poate de natural, bazat pe elemente specifice, incadrat intre 37 si 40 saptamani de sarcina implinite, prelungit uneori pana la 42 saptamani, cu stricta monitorizare a starii fatului.

Sunt insa situatii cand este necesara interventia externa in scop de a induce travaliul:

• sarcina postdatata sau suprapurtata, atunci cand depasim 42 saptamani de amenoree,
• preeclampsia, definita prin hipertensiune arteriala indusa de sarcina complicata si caracterizata prin modificari severe de vascularizatie a placentei si implicit aparitia de suferinta a fatului in uter,
• restrictia de crestere a fatului in uter , observata prin examene ecografice seriate
• ruptura spontana a membranelor de peste 24 ore fara instalarea contractilitatii uterine in mod spontan
• diabetul gestational, care se insoteste de macrosomia fetala (fat cu greutate mare la nastere peste 3800 gr ),
• infectii uterine (corioamniotita )

Inducerea travaliului se poate realiza prin metode medicamentoase sau nemedicamentoase. Dintre metodele medicamentoase amintim administrarea de Oxitocina care se face intravenos sau administrarea vaginala de prostaglandine. Este recomandata monitorizarea stricta a starii mamei si fatului si adaptarea dozelor in functie de momentul travaliului si de concordanta intre progresiunea dilatatiei si dinamica uterina. Orice semn de suferinta fetala sau intetirea contractiilor uterine necorespunzator cu progresiunea dilatatiei necorectabile va conduce la decizia terminarii nasterii prin operatie cezariana.

Metodele nemedicamentoase:
Dezlipirea manuala a membranelor, ruperea artificiala a membranelor de catre medic, stimularea mameloanelor cu ajutorul unei pompe de muls, activitatea fizica si mersul pe jos, administrarea de ulei de ricin si clismele repetate pot fi luate in considerare. De asemenea, contactul sexual poate declansa contractii uterine, cunoscut fiind faptul ca sperma contine prostaglandine. Din pacate, nici una dintre aceste metode nu s-a dovedit a fi 100 % eficienta, fiecare organism avand propria reactivitate la diversi stimuli.

Complicatiile fetale sunt legate de expunerea acestuia unui travaliu prelungit, cunoscut fiind faptul ca travaliul indus se prelungeste uneori cu cateva ore. Daca suntem in cazul unei sarcini postdatate cu imbatranirea marcata a placentei, adaptarea fatului la stresul travaliului se va face mai greu, mai devreme sau mai tarziu urmand sa apara semnele de suferinta fetala.
Ruptura membranelor de mai mult de 24 ore, in absenta unei terapii antibiotice instituite la timp (in primele 6-12 ore) se poate solda cu infectii materno-fetale cu consecinte grave asupra fatului.

Riscul matern este legat de epuizarea muschiului uterin in travaliile prelungite, ce se soldeaza in cazuri extreme cu ruptura uterina sau cu hemoragii in perioada imediata dupa nastere, de asemenea infectia uterina sau corioamniotita in conditiile rupturii membranelor de mai mult de 24 ore fara o terapie antibiotica instituita la timp.
Este cunoscut faptul ca travaliul indus se asociaza cu dureri mai intense ce insotesc contractiile uterine, situatie in care se creeaza un real disconfort fizic dar mai ales psihic in conditiile prelungirii travaliului, in lipsa analgeziei peridurale. De aceea incurajam participarea partenerului pe perioada travaliului pentru suport emotional, precum si instituirea analgeziei peridurale la timp.

Concluzionam spunand ca travaliul indus este de luat in calcul in ultima instanta, daca exista motive reale pentru aceasta atitudine. Gravida si medicul trebuie sa adopte aceasta conduita in perfecta cunostinta de cauza, asumandu-si riscurile si, nu mai putin important, asumandu-si si esecul declansarii.”

Multumim doamnei doctor Emel Nuraltay pentru ajutorul oferit in realizarea articolului.

Surse:
http://en.wikipedia.org; www.mayoclinic.org; www.parents.com; www.webmd.com; www.ncbi.nlm.nih.gov; www.bellybelly.com.au